Cuando una persona necesita financiar una atención médica puede encontrarse con conceptos como GES, CAEC y seguro complementario de salud.
Los tres pueden influir en el monto que finalmente debe pagar una persona por determinadas prestaciones. Cada uno funciona de manera diferente, tiene requisitos propios y responde a necesidades distintas.
Comprender estas diferencias ayuda a saber qué cobertura revisar ante una consulta médica, una hospitalización o un tratamiento de alto costo.
Las Garantías Explícitas en Salud (GES) corresponden a garantías establecidas para determinados problemas de salud.
Su funcionamiento contempla cuatro ámbitos principales:
Pueden acceder a estas garantías personas afiliadas a Fonasa e Isapres, siempre que el problema de salud se encuentre incorporado al régimen y se cumplan los requisitos correspondientes.
Por eso, el GES no funciona como una cobertura general aplicable a cualquier consulta o enfermedad.
Ante un diagnóstico, una de las primeras preguntas que puede realizar el paciente es:
¿Mi problema de salud está incorporado al GES y qué garantías me corresponden?
Resolver esa pregunta permite conocer el camino que debe seguir para acceder a las prestaciones correspondientes.
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio asociado al sistema Isapre y está orientado a aumentar la cobertura frente a determinados gastos de alto costo cuando se cumplen las condiciones establecidas.
Uno de sus elementos relevantes es el deducible.
La CAEC puede operar cuando los copagos asociados a un diagnóstico alcanzan el deducible correspondiente dentro de las condiciones y períodos definidos.
La red de atención también es importante, ya que esta cobertura cuenta con reglas respecto de los prestadores donde se realizan las atenciones.
Por eso, frente a una hospitalización o tratamiento potencialmente costoso, resulta conveniente informarse previamente sobre las condiciones para acceder a esta cobertura.
Un seguro complementario de salud corresponde a un contrato de seguro destinado a cubrir determinadas prestaciones de acuerdo con las condiciones establecidas en la póliza.
Puede ser contratado de manera individual o formar parte de un beneficio colectivo entregado, por ejemplo, a trabajadores de una empresa.
Su cobertura puede considerar elementos como:
Contar con un seguro complementario significa que determinadas prestaciones pueden acceder a cobertura según lo definido en el contrato.
Por eso, siempre resulta necesario revisar la póliza antes de calcular cuánto podría reembolsarse.
Una forma sencilla de distinguirlos es preguntarse qué necesidad busca resolver cada mecanismo.
La pregunta principal es: ¿Mi diagnóstico corresponde a un problema de salud incluido en el GES?
Si la respuesta es afirmativa y se cumplen los requisitos, corresponde revisar las garantías de acceso, oportunidad, protección financiera y calidad aplicables.
Para una persona afiliada a una Isapre que enfrenta gastos elevados, la pregunta es: ¿Cumplo las condiciones necesarias para acceder a la CAEC?
Aquí adquieren relevancia aspectos como el deducible, la red y las reglas establecidas para activar esta cobertura.
La pregunta cambia a: ¿Esta prestación está cubierta por mi póliza y cuánto podría reembolsar?
Para responderla es necesario revisar las condiciones del seguro contratado.
En determinados casos pueden existir diferentes mecanismos de financiamiento asociados a una atención médica.
El primer paso consiste en identificar qué cobertura corresponde aplicar de acuerdo con el sistema de salud, el diagnóstico y las condiciones de cada persona.
Luego puede revisarse si existe un seguro complementario y cuáles son las prestaciones que contempla.
Esta secuencia es relevante porque el seguro complementario tiene sus propias reglas de funcionamiento y su cobertura depende de lo establecido contractualmente.
Antes de enfrentar una hospitalización, cirugía o tratamiento prolongado, conviene recopilar información sobre las coberturas disponibles.
Algunas preguntas útiles son:
Realizar estas consultas antes de iniciar determinadas prestaciones puede facilitar la planificación de los gastos médicos.
GES, CAEC y seguro complementario de salud cumplen funciones distintas.
GES entrega garantías para determinados problemas de salud; CAEC corresponde a una cobertura asociada a Isapres para determinados gastos de alto costo; y el seguro complementario funciona según las prestaciones y condiciones establecidas en cada póliza.
Conocer estas diferencias permite identificar qué mecanismo revisar en cada situación y comprender mejor cómo podría financiarse una atención médica.
Si cuentas con un seguro complementario, revisa siempre las condiciones particulares de tu póliza y consulta con tu compañía aseguradora cuando necesites confirmar la cobertura de una prestación.
